姓名

曾用名

婚姻状况

职务

目前住址

邮编

家庭电话

手机

单位名称

     负责人姓名

单位地址

邮编

   单位电话

传真

电子邮件

进入此单位时间

年   月   日

月收入

       元/月

访问目的

  商务□ 旅游□ 探亲□

   拟出境时间和     停留期（必填）

前往目的地城市

      目的地有无亲戚朋友？

有□  无□

  联系人姓名

     联系人单位（商务）

联系人地址

联系人电话

费用由谁支付

大概花费

家庭成员（如已过世请至少提供姓名）

称   称谓

    姓名

  出生年月日/地点

现住址

    配偶

年  月  日/

    父亲

年  月  日/

    母亲

年  月  日/

子女

年  月  日/

   子女

年  月  日/

其   他   情   况

是否有旧护照

是□  否□

   是否被拒签过？

是□      否□

如有被拒签情况请提供细节                 （申请国家，何种类型，时间）：

曾到过的国家

本人声明：

1． 本人所提供的资料以及所填写的内容完全属实；

2． 本人清楚递交领事馆的资料包括公证书、银行存款证明书等原件均不予退还。

申请日期：  年  月  日                            申请人签名：                （亲笔）